A propósito de un caso de dolor torácico y disnea.

Ámbito del caso
Mixto (Primaria, Urgencias y Especializada).
Motivos de consulta
Disnea y dolor torácico.
Historia clínica
ENFOQUE INDIVIDUAL: - ANTECEDENTES PERSONALES: Sin interés. - ANAMNESIS: Mujer, 43 años, refiere disnea de esfuerzo y dolor torácico de 2-3 días de evolución, que aumenta con la respiración profunda. Sensación febril no termometrada y sudoración nocturna. Tos con expectoración no purulenta. - EXPLORACIÓN FISICA: Auscultación cardiopulmonar con ritmo de galope y dudoso ruido de roce pericárdico. Murmullo vesicular conservado con leve hipoventilación. - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ---Electrocardiograma: Ritmo sinusal 100 lpm. PR de duración normal con leve descenso en cara inferior. ---Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico aumentado. Leve pinzamiento de seno costofrénico izquierdo. ---Analítica normal (incluyendo enzimas de daño miocárdico) a excepción de dímero D elevado. ---TC con protocolo de TEP: Derrame pericárdico moderado de espesor máximo de 1.7cm que se extiende por todo el pericardio hasta grandes vasos. Pequeño derrame pleural izquierdo. ---Ecocardiograma: Derrame pericárdico ligero (8mm) de predominio posterior con algunos signos de compromiso hemodinámico (cambios respirofásicos del flujo transmitral). Válvula aórtica trivalva, con buena apertura y regurgitación moderada con jet central. Aurícula izquierda con imagen de pequeña masa en su interior, ligeramente móvil y con inserción en septo interauricular y pared posterior (posible mixoma). ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO: Casada. 3 hijos. Red social bien establecida. JUICIO CLINICO: Pericarditis aguda complicada con derrame, sin taponamiento. Posible mixoma auricular. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Tromboembolismo pulmonar. Insuficiencia cardiaca. Miocardiopatia dilatada. Miopericarditis. Tumores cardiacos. Comunicación interauricular. Derrame pericardico. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS: Incidir en el buen uso de las pruebas complementarias que tenemos a nuestro alcance, ya que en este caso, el disponer de una radiografía en el mismo día de la consulta nos facilitó el diagnóstico de una cardiomegalia no conocida, por lo que derivamos a Urgencias. TRATAMIENTO, PLANES DE ACTUACIÓN: Ingresa en Cardiología para tratamiento antiinflamatorio y estudio de la masa auricular. EVOLUCIÓN: Alta a los 4 días con desaparición del derrame pericárdico y de la masa auricular izquierda, persistiendo únicamente regurgitación aórtica leve.
Conclusiones
Destacar la importancia de una correcta y cuidadosa auscultación cardiopulmonar como herramienta diagnostica básica y muy rentable. Plantearnos siempre diagnósticos diferenciales sin olvidar las patologías con menor prevalencia.
Palabras Clave
Heart Diseases, Dyspnea, Cardiomegaly.

Autores de la comunicación

Noemí Vázquez González
Médico Residente de 4º Año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Andrés-Torcal. Málaga.

Ana Pozuelo Rodríguez
Médico Residente de 4º Año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias. Málaga.

Antonio Ramirez Ceballos
Médico Atención Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Andrés-Torcal. Málaga.

Póster