Dolor en costado izquierdo

Ámbito del caso:
Urgencias hospitalarias
Motivos de consulta:
Dolor en costado izquierdo
Historia clínica:
Varón de 74 años, sin alergias medicamentosas, hipertenso, dislipémico, diabético. Cardiopatía isquémica en 2004, stent en arteria circunfleja, antiagregado. Exfumador desde 2007, bebedor ocasional. TRATAMIENTO HABITUAL: metformina, atorvastatina, omeprazol, ramipril, saxagliptina, nitroglicerina, atenolol, tramadol/paracetamol, levogastrol, teofilina. ANAMNESIS: dolor en costado izquierdo desde cuatro día antes. Radiografía (Rx) de tórax de su centro de salud objetivan derrame pleural izquierdo. Su médico pauta levofloxacino. No presenta fiebre ni otros síntomas, salvo pérdida de 8 kilos en dos meses y desde una semana antes náuseas sin vómitos. EXPLORACIÓN: normal salvo hipoventilación en base izquierda, leves crepitantes. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Electrocardiograma normal. Rx tórax: pinzamiento de seno costofrénico izquierdo, sin imágenes de condensación. Bioquímica normal. Hemograma: leucocitos 186.000, reticulocitos 153.000, neutrófilos 174.000, linfocitos 6.570, monocitos 3.110, basófilos 2.050, hemoglobina 11.5, hematocrito 37.5%, plaquetas 230.000. Frotis de sangre periférica: disgranularidad y segmentación alterada de neutrófilos, blastos de hábito mieloide. Coagulación: INR 1.3, fibrinógeno 537, dímeros-d 3080. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Causas de leucocitosis: Fisiológicas (embarazo), dolor intenso, estrés, quemaduras, infecciones, neoplasias, leucemias, fármacos (litio, vitamina B12/ácido fólico, corticoides, psicofármacos). Leucocitosis mayor de 50.000 hablamos de reacción leucemoide (mieloide, linfoide y monocitoide) o hiperleucocitosis. Reacción leucoeritroblástica: presencia en frotis de precursores nucleados de glóbulos rojos y granulocitos inmaduros. Causas más frecuentes: enfermedades hematológicas (síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos y mielodisplásicos, mielofibrosis, anemia hemolítica y hemorragias), metastásis, infecciones y otras. PLAN DE ACTUACIÓN: ante los hallazgos, contactamos con hematólogo, indica ingreso. JUICIO CLÍNICO: derrame pleural izquierdo, hiperleucocitosis y reacción leucoeritroblástica. EVOLUCIÓN: Angio-tomografía axial computarizada: sin signos de tromboembolismo pulmonar. Ecografía abdominal: hepatoesplenomagalia. Biopsia de médula ósea: alteraciones concordantes con leucemia mieloide crónica atípica. Control: leucocitos 236.850, tras tratamiento con hidroxiurea: 15.280. DIAGÓSTICO DEFINITIVO: Leucemia mieloide crónica atípica Philadelfia negativa.
Conclusiones:
Debemos hacer una buena anamnesis, exploración y diagnóstico diferencial, ya que aunque nos encontremos normalmente con lo más frecuente, en ocasiones podemos pasar por alto algún dato clave que nos oriente a otros procesos. Por ejemplo, en este caso se pensó inicialmente en infección respiratoria y se trató como tal, y ante la no mejoría se derivó al urgencias hospitalarias.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Pleural Effusion, Leukemia, Myeloid.