A propósito de un caso de diplopia

�mbito del caso
atención primaria, urgencias, neurología.
Motivos de consulta
Visión doble.
Historia clínica
Antecedentes personales: Sin AP de interés. Etilismo. No tratamiento habitual. Anamnesis: Paciente de 80 años que acude a urgencias por diplopía bilateral sin otros síntomas de 3 días de evolución. Oftalmología evidencia lesión VI par derecho y deriva a policlínica. Realizan Tac cráneo normal siendo dado de alta con derivación a Medicina Interna (dos meses después). Dos días después acude a atención primaria por ptosis papebral ojo izquierdo mejorando la diplopia. Exploración: COC; BEG; eupneico. ACP y abdomen normal. Exploración neurológica: Exotropia ojo derecho, afectación VI par derecho. Pupila izquierda midriática arreactiva, ptosis palpebral OI y paresia III par izquierdo. Diplopia binocular horizontal en todas las posiciones de la mirada. No alteraciones campimétricas por confrontación. Resto pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservadas. Romberg negativo. Pruebas complementarias: -ECG: RS a 76 lpm. -Analítica: hemograma, bioquímica y coagulación normal. -Rx tórax: normal. -Tac cráneo 1º: normal. -Tac cráneo 2º: lesión hipodensa de 7 mm en protuberancia compatible con ACV isquémico. -RM cráneo: infarto lacunar en protuberancia derecha, lesiones isquémicas en centros semiovales. -AngioRNM TSA: Placa ateroma en bifurcación carótida izquierda. Enfoque familiar y comunitario: Viudo, 2 hijas. Juicio clínico: ACV isquémico protuberancial evolucionado. Paresia III par izquierdo. Diagnóstico diferencial: Infarto microvascular, trombosis seno cavernoso, paralisis supranuclear progresiva, lupus eritemaso sistémico, miastenia gravis, esclerosis múltiple, neoplasia cerebral, neurosífilis… Identificación de problemas: Retraso diagnóstico tras primer TAC normal. Indicación de internista de iniciar tratamiento antiagregante y demorar visita a urgencias. Tratamiento: AAS 100 mg y enalapril 5mg /12 horas. Revisiones por Neurología. Evolución: Tras valoración en consulta, se contacta con internista que indica tratamiento antiagregante y si empeora derivar a urgencias pero, dado evolución clínica remitimos a urgencias para nueva valoración. Se realiza segundo TAC de cráneo donde se objetiva ACV isquémico protuberancial evolucionado y se ingresa en Neurología completando estudio.
Conclusiones
Importancia de realizar correcta anamnesis y exploración así como reconocer síntomas o patologías que precisan de rápida valoración por especialistas o derivación a urgencias. Tener en cuenta que inicialmente en TAC de cráneo puede no evidenciarse signos de isquemia aguda.
Palabras Clave
Diplopia ptosis eyelid stroke pontine