Evolución desfavorable: buscando motivos.

Ámbito del caso
Atención Primaria/Hospitalaria.
Motivos de consulta
Tos y malestar general.
Historia clínica
• Antecedentes Personales: Mujer, 67 años. Intolerancia a Codeína. Ex-fumadora de 40 cigarrillos/día. HTA en tratamiento. Osteopenia. IQ: Apendicectomía, Histerectomía con doble anexectomía. • Anamnesis: Cuadro bronquial sin evolución favorable pese a tratamiento con inhaladores y antibioterapia. Gran astenia y aumento progresivo de disnea haciéndose a moderados esfuerzos. • Exploración: Buen estado general. Afebril. No adenopatías. Sat O2 98%. Sin hallazgos relevantes en auscultación cardiopulmonar. • Pruebas Complementarias: Rx tórax AP y L (28/01/15): no imagen de condensación. Parece existir redistribución vascular hacia vértice y engrosamiento hilio derecho. Rx tórax AP y L (12/02/15): persiste engrosamiento hilio derecho. ECG: RS a unos 70lpm, BCRDHH. TAC tórax (05/03/15): patrón pulmonar nodulillar muy profuso y difuso. Adenopatías mediastínicas bilaterales y muy probablemente broncopulmonares bilaterales. TAC abdomen (17/04/15): hígado con varias lesiones hipodensas de pequeño tamaño, con márgenes mal definidos, pudiendo tratarse de metástasis. No otras alteraciones. Fibrobroncoscopia (26/03/15): mucosa enrojecida y en empedrado en ambos árboles bronquiales. Árbol bronquial izquierdo con estenosis a la entrada de lóbulo inferior. Mantoux: negativo a las 72h. Anatomía patológica: escasos grupos celulares propios de carcinoma no microcítico. Probable adenocarcinoma. Microbiología: LBA sin aislamientos. Analítica: o Bioquímica: PCR 49.2 mg/L o Marcadores tumorales: Antígeno carcinoembrionario: 129.6 ng/ml, Antígeno C.A. 15.3: 163.7 U/ml, Antígeno C.A. 125: 497.9 U/ml, Antígeno C.A. 19.9 <0.6 U/ml o Hemograma: neutrofilia sin leucocitosis. Hb 15.9 - Enfoque familiar-comunitario: Vive sola con su marido (intervenido de carcinoma de páncreas y laringectomizado por carcinoma de laringe), de quien es cuidadora. Preocupación por incapacidad para seguir cuidándolo. Un hijo emancipado que los visita a veces. - Juicio clínico: Adenocarcinoma de pulmón estadio IV. - Diagnóstico diferencial: Neoplasia/Metástasis, Sarcoidosis, TBC miliar. - Identificación problemas: Neoplasia pulmonar, metástasis hepáticas, afrontamiento de la enfermedad y tratamiento, mantener autonomía. - Plan de actuación: Dexametasona 4mg/24h, Ácido fólico 5mg/24h, Vit B12 una ampolla/24h, con mejoría de disnea. Se inicia QT según esquema Cis/Pem cada 21 días. - Evolución: Actualmente en tratamiento quimioterápico con buena tolerancia y seguimiento por Oncología.
Conclusiones
Alerta en AP ante síntomas que permitan diagnóstico precoz de enfermedades graves o potencialmente letales. Importancia del abordaje integral, coordinación entre niveles y seguimiento del paciente por MAP.
Palabras Clave
Neoplasia pulmonar, Diagnóstico precoz, Abordaje integral.