La importancia de descartar fracturas tras traumatismos en anciano frágil para evitar posibles complicaciones

Ámbito del caso:
Urgencias hospitalarias
Motivos de consulta:
Dolor intenso e incapacitante que no cede tras traumatismo costal moderado
Historia clínica:
Antecedentes personales: mujer de 84 años, alérgica a sulfamidas; hipertensa, diabética y dislipémica; fibrilación auricular permanente anticoagulada con apixabán, síndrome depresivo. Basalmente independiente para actividades básicas. Funciones superiores conservadas. En tratamiento con apixabán, ácido acetilsalicílico, diltiazem, ramipril/hidroclorotiazida, nifedipino, simvastatina, metformina, duloxetina. Anamnesis: caída accidental hace 6 días al levantarse, con traumatismo costal derecho al golpearse con mueble. Dolor intenso desde entonces, imposibilidad para deambulación, encamamiento y sensación disneica. Varias consultas por este motivo, recibiendo tratamiento analgésico, hasta que finalmente se solicita radiografía de tórax visualizándose múltiples fracturas costales y derrame pleural importante. Exploración: afectada por dolor, consciente, orientada, eupneica. Cifras tensionales normales. Saturación de oxígeno 95%, aire ambiente. Frecuencia cardíaca normal. Auscultación pulmonar con disminución de murmullo vesicular en base derecha. Equimosis y dolor a palpación lateroposterior derecha en últimos arcos costales. Resto normal. Pruebas complementarias: en TAC de tórax fracturas de múltiples arcos costales derechos, de 6º a 11º, y extenso hemotórax derecho, de base a vértice con atelectasia pasiva. Juicio clínico: hemotórax derecho como complicación de múltiples fracturas costales traumáticas en paciente anciano y anticoagulado. Diagnóstico diferencial: fracturas costales patológicas, hemotórax no traumático, hemotórax espontáneo. Plan de actuación: dada la estabilidad hemodinámica de la paciente y el alto riesgo que implica colocar drenaje pleural urgente a un paciente anticoagulado, ingresa en cirugía torácica para colocación diferida en 48 horas. Tratamiento: Drenaje toracoscópico pleural. Analgésicos opioides mayores intravenosos. Enoxaparina intramuscular. Rehabilitación respiratoria. Evolución: mejoría clínica y resolución radiológica. Inicia deambulación. Se reintroduce anticoagulación en su centro de salud.
Conclusiones:
Los traumatismos torácicos son un problema frecuente en nuestro medio, siendo las fracturas costales la lesión más frecuente. A partir de tres fracturas, las complicaciones y la mortalidad aumentan significativamente. En el anciano, incluso traumatismos torácicos moderados pueden provocar fracturas múltiples y comorbilidades graves. En la mayoría de casos, medidas sencillas de diagnóstico y tratamiento, factibles en atención primaria, pueden prevenir situaciones de extrema gravedad e incluso la muerte. Igualmente destacar la importancia de la prevención de caídas en mayores de 65 años, aún más en pacientes anticoagulados, por el riesgo sumado que esto implica.
Tres palabras claves extraídas del Medical Subject Headings (Mesh)
Rib fracture; hemothorax; frail elderly.