Doctor, ¡veo doble!

�mbito del caso
Atención primaria (AP), Atención hospitalaria (AH).
Motivos de consulta
Inestabilidad, visión borrosa y diplopía.
Historia clínica
Varón de 63 años que consulta en AP por mareo con sensación de inestabilidad, visión borrosa y diplopía de ojo izquierdo de 24h de evolución. Tras ser evaluado se deriva a AH para estudio.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes: Bebedor. HTA, DM tipo 2, retinopatía diabética, dislipemia, IAM con STENT e insuficiencia cardíaca. Tratamiento domiciliario: bisoprolol, furosemida, atorvastatina, ramipril, insulina, empaglifocina/metformina. Buen estado general, consciente y orientado. TA 160/80mmHg. ACP: tonos rítmicos. Murmullo conservado. Cuello: sin soplos. Exploración neurológica: pupilas mióticas y reactivas. Afectación de pares craneales (PC) III y IV bilaterales, imposibilidad para elevación y descenso de la mirada y para la convergencia. Resto PC conservados. Romberg lateralizado a la derecha. Marcha inestable, talones y puntillas normales. Sin alteraciones de fuerza ni sensibilidad. Analítica: función tiroidea normal, serología negativa. TAC cráneo: probable infarto previo en hemisferio cerebeloso izquierdo. Se descartan lesiones ocupantes de espacio (LOEs), sangrado, isquemia aguda. RMN cráneo: atrofia cerebral y cerebelosa. �reas de isquemia crónica por encefalopatía microvascular. Ecodoppler TSA: placas de ateroma en carótidas, completas, sin estenosis significativa.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Casado. Un hijo. Buena relación familiar. Desempleado.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Parálisis de la verticalidad, de perfil vascular, en territorio vertebrobasilar. Diagnóstico diferencial: Parálisis por etiología vascular, infecciosa o LOEs. Identificación de problemas: Es importante discernir la etiología por la repercusión que supone tratar algunas de ellas.
Tratamiento, planes de actuación
Continuar con su tratamiento habitual.
Evolución
Permanece estable y actualmente casi asintomático.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La parálisis vertical de la mirada es la incapacidad para mover ambos ojos en una única dirección, en este caso hacia arriba y/o hacia abajo. La lesión se puede producir por diversas causas, las más frecuentes son: LOEs, vasculares, traumatismos, neurolépticos e infecciones como la sífilis. Para su identificación es necesaria una historia detallada, incidiendo sobre las posibles causas. Las técnicas de neuroimagen, especialmente la RMN, son esenciales para localizar la lesión y determinar la etiología. El tratamiento es sintomático y la evolución depende de la etiología, pudiendo ser permanente en algunos casos. Lo más importante es lograr un correcto diagnostico etiológico, dada la repercusión que puede tener no diagnosticar procesos potencialmente letales.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Diplopia, vascular, magnetic resonance.