Ámbito del caso
Atención primaria, Atención hospitalaria.
Motivos de consulta
Pie diabético
Historia clínica
Varón de 59 años que no acude a consulta, acude su pareja demandando un aviso domiciliario por dolor y mal olor en pie derecho, sin especificar desde cuándo.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
AP: Diabetes mellitus II mal controlada por negativa del paciente a tratamiento farmacológico. No HTA conocido. Fumador.
Exploración: consciente, palidez cutánea. eupneico, sat 98%. Auscultación cardiorrespiratoria normal. MMII: primer dedo pie derecho y parte interna del dorso necrótico, con mal olor (adjunto foto). No pulsos poplíteos. Abdomen blando y depresible sin dolor. Analitica: Hemograma con 32.260 leucocitos(95%neutrofilos). Bioquímica: Glucosa 734mg/dl, Urea 106mg/dL, Creatinina 2.40mg/dl, filtrado glomerular 30ml/min, sodio 121mg/ dl, resto normal. Gasometría venosa: ph 7.35 PpCO2 45.9 Ácido láctico 15.2. Orina: no cuerpos cetónicos, glucosuria.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Familia nuclear simple, sin hijos. Paciente poco frecuentador en consulta, la esposa ha acudido alguna vez para contarnos la situación, sin que el paciente lo sepa.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JC: Gangrena de pie derecho. Descompensación hiperglucémica hiperosmolar. Shock séptico. Insuficiencia renal.
DD: celulitis, TEP.
IP: Acudimos al domicilio sin saber la gravedad de la situación y aún sabiendo que el paciente se niega a ser ayudado. Una vez allí, ante el problema del paciente derivamos a Urgencias contando con la “ayuda ” de la esposa y ante la negativa del paciente, por lo que tenemos que dialogar con él hasta que accede.
Tratamiento, planes de actuación
Se deriva a Urgencias hospitalarias donde se realiza analítica, se pauta levofloxacino y clindamicina IV, perfusión de insulina y se ingresa con Cirugía Vascular para intervención quirúrgica de amputación de pie derecho. A las pocas horas, es ingresado en UCI por shock séptico y fallo de la función renal.
Evolución
Actualmente el paciente continúa después de 20 días en UCI con pronóstico estable dentro de la gravedad. Fue sometido a cirugía de amputación supracondílea de MID.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Este caso nos plantea además de un problema médico, un conflicto ético, entre el principio de Autonomía por el cual el paciente no quiere someterse a tratamiento alguno de su diabetes, y el principio de Beneficiencia por el que como médicos debemos buscar lo mejor para el paciente.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
diabetes, amputación, autonomia
Marta Chamorro Castillo
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud López Barneo. Jaén.
Ilyass Dalouh
Médico de Familia. Centro de Salud Salvador Caballero. Granada.
Marta Sáez Gallegos
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud López Barneo. Jaén.