Abordaje de una mujer de 38 años que acude por parestesias, pérdida sensibilidad en miembros inferiores y región glútea

�mbito del caso
�rea de urgencias, Neurología y Urología.
Motivos de consulta
Dolor en zona lumbar irradiado hacia glúteos con acorchamiento y pérdida de sensibilidad hasta periné. Retención urinaria y fecal
Historia clínica
Paciente de 38 años con dolor lumbar, parestesias y pérdida de sensibilidad en zona lumbar, raíz de muslos y región glútea. Retención urinaria y fecal.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: Alergia a Ibuprofeno. Astigmatismo. Hernia discal L5-S1. Intervenciones Quirúrgicas: Apendicectomía. Hernia inguinal derecha. Anamnesis: Paciente de 38 años acude por dolor lumbar, sensación de acorchamiento en región lumbar y abdominal. Pérdida de sensibilidad abdomen, espalda y raíz de ambos muslos mayor en izquierdo y extensión a glúteos y periné de 24 horas de evolución. Retención fecal y urinaria habiendo requerido sondaje vesical. Exploración: Pérdida de sensibilidad dolorosa zonas anteriores de muslos más en izquierdo. Lasegue negativo. Fuerza 5/5. Anestesia en silla de montar. Reflejos osteotendinosos presentes y algo exaltados en cuatro miembros, simétricos salvo aquíleo derecho que se encuentra abolido. Pruebas complementarias: Analítica: Hemograma, bioquímica, coagulación, vitamina B12, ácido fólico, hormonas tiroideas, VSG, PCR, CK, proteinograma, serologías, factor reumatoide y LDH normales. Radiografía lumbosacra: Disminución espacio L5-S1 con acuñamiento posterior. RMN lumbosacra: Gran hernia paracentral derecha de L5-S1 que disminuye de forma significativa el canal raquídeo y se extiende hacia el foramen derecho con contacto y compresión de la raíz S1 derecha.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Familia Nuclear Biparental sin parientes próximos. Etapa V del Ciclo Vital: Hijos adolescentes.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Síndrome de Cola de Caballo. Hernia discal L5-S1 derecha extruida. Diagnóstico diferencial: Mononeuropatías. Polineuropatías. Radiculopatías. Mielopatías. Síntomas sensitivos transitorios. Trastornos funcionales. Identificación de problemas: Necesidad de pruebas diagnósticas para orientar el diagnóstico de la paciente. Dificultad para el seguimiento.
Tratamiento, planes de actuación
Hemilaminectomía derecha y extirpación.
Evolución
Moderada respuesta clínica permaneciendo infecciones del tracto urinario, apareciendo dispepsia, incontinencia fecal que evoluciona lentamente. Rigurosa con tratamiento y sus revisiones en Atención Primaria, Neurología y Urología. Además, acude a sesiones de rehabilitación.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Fundamental realización de una detallada anamnesis y exploración neurológica. El médico de familia mantenga adecuada formación y alto índice de sospecha para enfermedades potencialmente graves que se presenten con síntomas inespecíficos y aparentemente banales.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Hernia discal, Síndrome de cola de caballo, Parestesias.