Calidad de registro en la historia clÃnica informatizada de atención primaria.
Evaluar calidad del registro en la Historia ClÃnica informatizada (HCI).
Diseño:
AuditorÃa interna.
Emplazamiento:
Atención Primaria.
Material y Método:
Población: 300 HCI de 20 cupos médicos por muestreo sistemático (confianza 95%, precisión 6%, porcentaje esperado 50%) de los citados en la semana del muestreo; excluyéndose cuando no acudieron, primer contacto con su médico o consultas administrativas en el último semestre. Mediciones: Conjunto mÃnimo de datos clÃnicos (CMDC) en hojas de seguimiento (HS); Codificación diagnóstica CIE-9; Actualización de hoja de problemas (HP); Registro de alergias (RA); Hoja de enfermerÃa (HE). Análisis: Calidad y priorización de mejoras estimadas mediante porcentaje de cumplimientos y diagrama de Pareto.
Resultados:
El promedio semestral de HS por HCI fue 2,76 (829 HS). El CMDC estaba completo en el 6% (motivo de consulta, anamnesis, exploración, juicio clÃnico y plan de actuación), incrementándose al 32% excluyendo plan de actuación. La codificación CIE-9 fue del 72,7% y HP actualizada en 16,7% HC (diagnósticos aceptados e inclusión de nuevos) 179 nuevos diagnósticos en 2279 HS (52% incluidos). Alergias registradas en 77% (un tercio por principio activo). Sólo el 13% de HE tiene registro óptimo. El 60% de defectos de calidad lo computa: actualización de HP y HE.
Conclusiones:
La calidad del registro es aceptable en codificación diagnóstica y registro de alergias y deficitaria en HP y CMDC, a pesar de la alta cumplimentación (>95%) de motivo de consulta y juicio clÃnico, campos obligatorios del sistema informático, subrayando la relevancia del diseño del sistema en la práctica profesional.
Palabras Clave:
medical audit, medical records, primary health care.
Autores de la comunicación
Angela MarÃa RodrÃguez Fajardo
MIR 4/MFyC/ Centro de Salud ZaidÃn Sur/Granada/Granada
Emilia MarÃa de los Reyes-GarcÃa Bermúdez
MIR 4/MFyC/ Centro de Salud ZaidÃn Sur/Granada/Granada
Luis Raya Berral
MIR 4/MFyC/ Centro de Salud ZaidÃn Sur/Granada/Granada
José Luis Gastón Morata
FEA/MFyC/ Centro de Salud ZaidÃn Sur/Granada/Granada
MarÃa Esther Thomas Carazo
FEA/MFyC/ Centro de Salud ZaidÃn Sur/Granada/Granada
Rafael Molina DÃaz
FEA/MFyC/ Centro de Salud ZaidÃn Sur/Granada/Granada
