La historia de un esguince complicado

Ámbito del caso
Atención Primaria.
Motivos de consulta
Dolor persistente en miembro inferior derecho.
Historia clínica
Varón de 50 años, sin antecedentes de interés, acude a urgencias el 08/07/21 por dolor perimaleolar derecho siendo diagnosticado de esguince de tobillo grado I y tratado con vendaje compresivo, reposo y analgésicos. Tras múltiples reconsultas a Urgencias Hospitalarias y de Centro de Salud, solicita cita con su Médico de Familia por persistencia de dolor a pesar de tres meses de tratamiento y percatarse de aumento de perímetro del miembro.
Enfoque individual
A la exploración general, presenta buen estado general, se encuentra hemodinámicamente estable con adecuada y rítmica frecuencia cardíaca y sin alteraciones neurológicas. No presenta signos de dificultad respiratoria ni alteraciones a la auscultación, manteniendo una saturación de oxígeno del 98% sin aporte suplementario. El miembro inferior derecho presenta edema con fóvea y un aumento de 3.5cm de diámetro respecto a miembro contralateral. Las venas superficiales se encuentran dilatadas y la piel circundante sin eritema ni aumento de temperatura. Signo de Homans, positivo. Se realiza ecografía de miembros, objetivando ausencia de colapsabilidad en la vena poplítea derecha con material ecogénico en su interior.
Enfoque familiar y comunitario
Vive con su mujer y sus dos hijos (10 y 15 años). Desempleado. Nivel sociocultural medio con buen apoyo sociofamiliar.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho con antecedente de inmovilización.
Tratamiento, planes de actuación
Ante los hallazgos ecográficos, se deriva al servicio de urgencias del hospital de referencia, donde se solicita ecografía y se realiza analítica con dímeros-D, confirmándose el diagnóstico. Se procedió al alta con pauta de anticoagulación en rango terapéutico con heparina de bajo peso molecular y derivación a consultas de Enfermedad Tromboembólica.
Evolución
El paciente evoluciona favorablemente, con mejoría clínica y se encuentra pendiente de revisión en consulta de ETV.
Conclusiones
El uso de la ecografía en Atención Primaria facilita y agiliza el diagnóstico, permitiendo realizar una derivación dirigida y pertinente a Atención Especializada en caso necesario.
Palabras Clave
Venous Thrombosis. Ankle Injuries. Ultrasonography.