Más allá de una contusión

�mbito del caso
Atención Primaria, Urgencias hospitalarias.
Motivos de consulta
Dolor en hipocondrio izquierdo.
Historia clínica
Paciente que previamente consultó en urgencias tras caída por tropiezo accidental en su domicilio, con contusión abdominal y en antebrazo izquierdo (con una mesa), que reconsulta dos días después en consulta a demanda de su centro de salud por persistencia de dolor en hipocondrio izquierdo, siendo constante, de intensidad moderada, que empeora con la inspiración profunda y cede parcialmente con analgesia.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales. Mujer de 73 años, sin alergias a medicamentos ni hábitos tóxicos, hipertensa, dislipémica, en tratamiento con enalapril, simvastatina, alopurinol. Exploración física. Aceptable estado general, consciente y orientada. Discreta palidez cutánea. Tensión arterial 100/55 mmHg, frecuencia cardiaca 100 lpm. Corazón rítmico, sin soplos, buen murmullo vesicular. Abdomen globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo, sin datos de peritonismo, ni palpación de masas o megalias. Dada la sospecha clínica, se decide derivación hospitalaria. A su llegada, la paciente ingresa en observación hospitalaria y se realizan las siguientes pruebas complementarias: - Analítica: destaca hemoglobina 10 g/dl (previas en torno a 13 g/dl). - Radiografía de abdomen: normal. - TAC abdominal urgente: se visualiza rotura esplénica intraparenquimatosa, pequeña cantidad de líquido libre periesplénico.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Paciente mujer, casada, jubilada, con una hija independiente. Buen soporte sociofamiliar.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Rotura esplénica traumática.
Tratamiento, planes de actuación
Dados los hallazgos, se contactó con Cirugía de Urgencias. La paciente presentó empeoramiento de su estado general de forma rápida, con aumento de la frecuencia cardiaca, descenso de la tensión arterial. Se decidió intervención quirúrgica se forma urgente, con ligadura de vasos y esplenectomía.
Evolución
Buena evolución clínica posterior. El paciente continuó seguimiento a través de su médico de atención primaria.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La ruptura esplénica puede generar un sangrado potencialmente mortal dentro de la cavidad abdominal. Es muy importante que el médico de atención primaria sospeche esta patología, ya que es el primer eslabón de la atención sanitaria.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Dolor abdominal Rotura esplénica