Astenia primaveral.

Ámbito del caso
Atención Primaria.
Motivos de consulta
Astenia, hiporexia y fiebre.
Historia clínica
Mujer de 18 años. -No alergias medicamentosas conocidas. -No patologías médico-quirúrgicas de interés. Acude por cuadro de astenia, hiporexia, fiebre (hasta 39ºC), dolor abdominal difuso y náuseas de una semana de evolución. Niega disnea, tos o expectoración. No diarrea ni vómitos. No síntomas urinarios ni lesiones cutáneas. Exploración física: -Palidez mucocutánea. TA 110/70. Afebril. Saturación O2 97% basal. -Adenopatías bilaterales laterocervicales. -Ligera hepatomegalia, sin esplenomegalia. Pruebas complementarias: -Hemograma: Hb 7.7, VCM 109.8, leucocitosis (16.330) con linfomonocitosis (60.90% linfocitos, y 15.20% monocitos), plaquetas normales. Reticulocitosis (396.030). -Test de Coombs directo e indirecto positivo. -Frotis de sangre periférica: 30% de formas linfoides de aspecto activado, frecuentes linfocitos en apoptopsis y 2 eritroblastos / 100 células blancas. No se observan blastos. Autoanticuerpos fríos. -Bioquímica: función renal e iones normales, GGT 170, GPT 213 y GOT 175. -PCR 2, Ferritina 1448, Haptoglobina <10. LDH 545. -Función tiroidea normal. -Test de embarazo negativo. -Sistemático de orina: hematíes 30, resto normal.
Enfoque individual
Derivación hospitalaria.
Enfoque familiar y comunitario
No ambiente epidemiológico.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: anemia hemolítica autoinmune. Diagnóstico diferencial: -Síndrome linfoproliferativo. -Infecciones: mycoplasma pneumoniae, mononucleosis. -Fármacos. Identificación de problemas: Dada las alteraciones analíticas, la necesidad de ampliar el estudio y la posibilidad de transfusión, se consensúa con Medicina Interna ingreso en planta.
Tratamiento, planes de actuación
Durante el ingreso se realizan los siguientes procedimientos: -Búsqueda de etiología: se descarta origen farmacológico dado que la paciente no toma medicación, y tampoco síndrome linfoproliferativo por la ausencia de blastos en frotis ni otros trastornos hematológicos. Se solicita serología, siendo positiva para VEB. -No se realiza transfusión dada la estabilidad hemodinámica y clínica de la paciente. - Se consensúa con hematología el tratamiento: sintomático para la infección, y no se administran corticoides porque el origen de la anemia son autoanticuerpos fríos.
Evolución
Tras dos semanas de ingreso, se decide el alta hospitalaria. Acude nuevamente a la consulta de atención primaria para seguimiento. Los nuevos controles analíticos se normalizan y la paciente está asintomática.
Conclusiones
No hay que banalizar los motivos de consulta en atención primaria. Siempre hay que indagar en la historia clínica y realizar una buena exploración física con el fin de llegar a un diagnóstico diferencial acertado.
Palabras Clave
-Anemia. -Fiebre. -Autoinmune. -Infección. -Coombs.